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Partie prenante

Objet de la réclamation

Détails, précisions et éléments de contexte

Date; apparition du dysfonctionnement / de l'incident

Lieu d'apparition du dysfonctionnement / de l'incident

Pourquoi selon vous ce dysfonctionnement, cet incident a eu lieu ?

Que préconiseriez vous ou recommanderiez vous pour enrayer le problème ?

Souhaitez vous nous faire part d'une autre information ?

Oui

Non

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